清宫图,清宫表
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青少年精索静脉曲张诊治指南
时间:2020-02-03 22:09:10
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青少年精索静脉曲张诊治指南:2015版EUA小儿泌尿外科精索静脉曲张在10岁以下的儿童少见;从青春前期开始,发病率增高,在青少年为14-20%, 与成人相近。主要发生于左侧(78-93%);右侧病变不常见,很少为单独出现,一般与左侧并存。

少儿在身体迅速生长和睾丸血供增加时期,该病发病率升高的机制不明。由于局部温度增高,雄激素不足,血液毒性物质积累等,导致睾丸生殖细胞凋亡。

20%患儿有睾丸较严重损害,而46%未发现睾丸异常。少儿或成年患者的睾丸病理损害特征相近。精索静脉曲张为2-3级时,超过70%有左侧睾丸发育不良。约20%的患儿有生育问题,其睾丸损害逐步加重。

数篇报告提示,睾丸在精索静脉术后,可以快速“追赶式”发育,76.4%(52.6-93.8%)有睾丸增大。其原因可能还与术后睾丸淋巴性水肿有关。

精液质量在手术后可改善。

精索静脉曲张分为3级:

1级无法看到,仅在Valsalva 动作)可触及曲张静脉;

2级曲张静脉不能看到,不需做Valsalva 动作即可触及;

3级可直接看到曲张静脉。

(译注

Valsalva 动作:深吸气后屏气,同时用力作呼气动作10-15秒 ,从而增加胸腔内压力,显著减少静脉回流)

诊断

一般为患儿、其父母或医生常规体检时发现。大多数患儿没有症状,很少有疼痛。立位时可有扩张的蔓状精索曲张静脉丛。做Valsalva 动作时,曲张更为明显。注意比较双侧睾丸的大小。

应用彩色多普勒超声血流图,立位、仰卧位检查时,可发现精索蔓状静脉丛中有血液反流。若临床无异常发现,超声仅表现为血液反流,考虑为亚临床型精索静脉曲张。评估睾丸体积采用超声或模具,明确有无睾丸发育不良,其标准为青少年患侧睾丸较健侧小2ml,或减小20%。2级。

对于Wilms瘤患儿,在瘤栓进入肾静脉和下腔静脉时,可引起继发性精索静脉曲张。如果患儿单独存在右侧精索静脉曲张,应常规检查肾静脉。4级。

应用黄体生成素释放激素(LHRH)刺激试验,评估睾丸的受损程度。如果卵泡细胞刺激素(FSH)和促黄体生成素异常增高,提示睾丸组织病理学损伤。

治疗

精索内静脉结扎术式:

1、腹股沟或腹股沟下显微技术,优点是损伤较轻;

2、腹股沟上水平(高位),开放或腹腔镜手术。特点是结扎分支静脉少,安全性较高。

应用光学放大镜(显微或腹腔镜)手术,以利辨认少儿精索内动脉:在内环处直径仅仅0.5mm。

争取保留淋巴管,以阻止睾丸水肿和鞘膜积液发生,并增加睾丸对LHRH的刺激反应,改善功能。2级。

复发率 < 10%。

逆行或顺行血管硬化术

精索内静脉梗塞同样能达到治疗目的,且更微创,可不需全麻。但是要考虑射线负荷;顺行性途径操作,射线量更大。解剖结构异常,会影响成功率,更易导致术后复发。2级

推荐青少年患儿手术指征:

1、精索静脉曲张相关性小睾丸;

2、睾丸并存其他影响生育的病变;

3、双侧可触及精索静脉曲张;

4、精液异常(青春后期);

5、症状明显。

继发性双侧睾丸发育不良,或精索静脉曲张明显影响患儿身心健康,都需考虑手术。

对于其他患儿,随访到适当年龄,必要时行精液检查,再确定下一步方案。(4级)。目前资料不支持早期手术。

结论和推荐

精索静脉曲张在青春期初期更常见,在青少年发病率14-20%。其中20%患儿面临生育问题。

根据立位体检结果,将病变分为3级。诊断应用彩色多普勒超声血流图,于立位和仰卧位时检查。2-3级曲张患儿,超过70%存在左侧睾丸发育不良;青春后期右侧睾丸亦受到影响。

手术指征(2,B):

1、精索静脉曲张导致睾丸发育不良;

2、并存其他睾丸病变,影响生育;

3、精液异常(青春后期);

4、双侧可触及精索静脉曲张;

5、症状明显。

建议利用显微放大镜或腹腔镜放大作用,实施更精细手术。2 ,B

保留保淋巴回流,以阻止睾丸鞘膜积液和睾丸水肿的发生。2 ,A

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