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精索静脉曲张的诊与治
时间:2020-02-03 22:09:06
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如果有一天,男性同胞们发现自己的睾丸有隐隐的坠胀感,随站立而加重、平躺休息后缓解,那么要小心精索静脉曲张的可能了。精索静脉曲张在10岁以前的男童中相对少见,而在青春期时患病率可上升至 8%~16%。15~19 岁的青少年中,精索静脉曲张患病率约为15%,这个比例已经和整个成年男性群体的患病比例相当。

来自宾西法尼亚大学佩雷尔曼医学院的 Kolon 教授通过收集来自 Embase、PubMed和谷歌学术中的相关文献进行分析,就青少年精索静脉曲张的诊断与治疗进行了系统的阐述。

早期诊断

目前常用的评价生育功能的指标有:精索静脉曲张评分、睾丸体积测量、精索静脉彩超、激素水平测定以及精液分析。对于成年人,激素水平测定、精液分析结果异常提示睾丸已发生较严重的病变,对尚在发育阶段的青少年一般不作为早期诊断选择。

精索静脉曲张评分分为三级:1 级为增加腹压可以触及曲张静脉,2 级为站立时可以触及曲张静脉,3级为站立时可见曲张静脉。但有研究表明其与睾丸发育异常之间并不存在明显相关性,不作为手术修复的指标。

睾丸体积测量被许多医生视为评估精子发生能力的指标。一些病人在接受精索静脉曲张修复术后,睾丸萎缩得到一定程度的恢复,提示了精索静脉曲张和睾丸体积异常间存在联系。

通常认为左右睾丸体积相差 10% 以上(也有人认为是 20% 以上)或者 2~3 ml 以上者为有临床意义。Paltiel等发现超声测量较睾丸测量仪更加精准,且较精确的算法为体积 = 长径×短径×深径×0.71(Lambert 公式)。但是超声睾丸测量时存在一定的主观误差。

泌尿外科医生可以综合考虑采取何种测量方法用于测量,但是需要注意,任何一次单一测定的数据都不应作为评判手术治疗的参考。极为重要的一点是,对于青少年来说,在整个青春期多时间点连续测量睾丸体积可以获得极有临床指导意义的数据。

手术指征

对青少年精索静脉曲张病人的处理一直存有争议。虽然提前行精索静脉曲张修复手术可以预防不育的发生,但多数病人并不会因为精索静脉曲张而不育。若对此类病人均行手术修复治疗,则会纳入大量非必须手术病人,造成医疗资源的浪费。只有提出了行之有效的纳入标准,精索静脉曲张修复术才可能在临床中被正确实践。

许多的研究从不同的角度对于纳入标准的选择进行了讨论。部分外科医生认为两侧睾丸体积相差 10%(或20%)以上需要手术治疗,但有研究表明:存在此类差异的病人近 80% 在日后可自然消除而无需手术治疗。Poon等认为睾丸体积变化情况可以作为指标之一,但随后又有研究认为仅在睾丸体积异常缩小且不断加重时需行手术治疗。

睾丸体积缩小和精液分析结果异常间存在相关性,Paduch 等发现精索静脉曲张评分在 2~3分时,病人精液质量较差,静脉反流量和睾丸萎缩程度更高。需要注意的是,青少年的精液分析标准分级与 WHO的成人标准有所区别。在做精液分析前,测量睾丸体积异常且睾丸总体积过小的病人有着更高的异常风险。

虽然有研究提出在部分病人中会出现内分泌的紊乱,但是尚未达成共识,包括黄体生成素(LH)、卵泡刺激素(FSH)、睾酮、抑制素 B 和抗苗勒氏管激素(AMH)在内的检查仅对于成人疾病评估有意义。

美国泌尿外科协会男性不育最佳决策委员会和美国生殖医学学会实践委员会给出四项纳入标准,但是均为成人适用。青少年精索静脉曲张修复术应当仅在存在客观的睾丸体积减小时考虑。欧洲泌尿外科协会近期对于精索静脉曲张给出了几条参考意见,其对象包含了青少年群体:

临床检查证实存在睾丸发育异常的精索静脉曲张病人方采用治疗;没有证据表明精液分析正常的不育病人或无临床症状的精索静脉曲张病人在接受精索静脉曲治疗后获益;仅对于有临床症状的精索静脉曲张、精子减少症、不育超过两年的病人或者其他原因无法解释的不育病人,方才考虑精索静脉曲张修复术。

常用术式及并发症

精索静脉曲张切除术的手术方式有很多,包括经腹路径、腹膜后路径、腹股沟区显微路径及腹腔镜路径的动静脉结扎切除及限流手术。动静脉栓塞术及硬化疗法不属于手术治疗手段。

是否选择外科治疗的关键,在于其能否逆转青少年精索静脉曲张病人出现的睾丸萎缩以及精液成份的异常。多项研究均得出结论,通过手术治疗可以在不同程度上改善病人精液分析结果,逐步恢复睾丸体积,使病人在生育能力方面获益。如此,符合前述指南条件的病人,有足够的证据支持病人行手术治疗。

精索静脉曲张切除术的并发症主要包括鞘膜积液、治疗失败或病情复发以及睾丸萎缩。

鞘膜积液最常发生于非显微手术的病人,原因多为术中不慎结扎相关淋巴管。外科显微镜能够使外科大夫清晰地分离腹股沟淋巴管及动静脉,极大的避免了误扎。

治疗失败或病情复发主要和术者的手术操作水平及外科显微镜的使用情况相关,推荐手术操作者自腹股沟管下方进行组织分离,此处可以提供良好的操作视野和静脉结扎路径。

睾丸动脉损伤或结扎可以造成睾丸萎缩和生精上皮损伤,外科显微镜、腹腔镜放大成像技术以及术中多普勒测定可以避免动脉的损伤。若睾丸动脉不慎结扎,此时睾丸的血供多由输精管动脉提供,需告知病人未来欲行输精管切除术时有造成睾丸萎缩的风险。

无论对于成人还是青少年,腹股沟下显微精索静脉曲张切除术的术后并发症发生率最低。相较于开放性手术和腹腔镜手术,显微外科修复的优势更加明显,能够在提升精液质量的同时,降低鞘膜积液发生率和精索静脉曲张复发率。

其他治疗

尽管大多数医生均推荐外科手术治疗方案,经皮精索静脉栓塞术仍旧是一项耐受性良好且性价比高的治疗手段。研究表明其治疗手段可以提高精子浓度、活性和改善精子形态,但没有改变病人的内分泌状况。鞘膜积液等并发症发生率较高,且存在放射性损伤风险。

预后

治疗精索静脉曲张的目的是获得生育上的成功。而青少年期间的治疗,最终的生育率还是到等到他们成年才能获得。多项研究证明,通过显微外科行精索静脉曲张切除术后能够获得较高的自然怀孕率以及较低的疾病复发可能,META分析亦可证实该结论。

有研究者提出对手术前后病人的内分泌情况进行研究。部分研究表明术后病人的睾酮水平有一定程度的上升,受 GnRH 调控的 FSH反应性增加。但大多数内分泌水平的研究均针对成年人,青少年病人手术前后激素变化水平尚有待研究。

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