清宫图,清宫表
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造人 辅助生殖在中国(下)
时间:2020-02-03 22:10:27
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发病率
仿佛一夜之间,生殖门诊变得人满为患,是因为不孕症发病率在增加吗?主因应该并非如此,彭献东这样回答我。彭是集爱遗传与不育诊疗中心的医生,是中国最早进入辅助生殖领域的那批医生之中的一个。他告诉我:现在觉得医院里不孕症的病人特别多,可能是因为现在他们来医院了。“从前这样的人一般不去医院,他们或者看中医,或者领养个小孩完了。”
不过,医生们也都不否认,因为现代化所带来的污染、肥胖、工作压力等等,生殖能力衰退是全人类正在面临的一个问题。这种衰退的表现之一是精子质量的衰退。1980年,世界卫生组织(WHO)出台的第一版精液分析标准中规定,每毫升精液中,精子数目的正常值是6000万;在2000年的第四版精液分析标准中,只需要2000万每毫升的浓度,就可算正常了;再过10年,2010年的第五版精液分析标准中,正常标准又被下调到了1500万。
对这种衰退起推波助澜作用的另一个重要因素是女性的生育年龄。2013年,《柳叶刀》杂志在一期关于“生育力”的专题中特意提到,英格兰的初胎生育平均年龄第一次超过了30岁。在中国,这个趋势同样明显。1960年代,我们祖父祖母的年轻时候,平均初育年龄是22.02岁;到了我们的父母年轻的时候,平均初育年龄为24.44岁,而到了我们该生育的时候,根据一份2012年的调查报告,中国女性第一次怀孕及第一胎生育的年龄主要集中在25-29岁。作为注脚的数据还包括,1999年,北京市的妇女平均初育年龄为26.67岁,同年,上海市的妇女平均初育年龄为27.9周岁,而香港妇女的平均初育年龄是29.8周岁。
上世纪,世界卫生组织曾预测,不孕症将会成为21世纪的第三大疾病,仅次于肿瘤和心脑血管疾病――事实上,在日本这种不孕症大国,差不多每6个宝宝中就有一个是利用过人工辅助生育手段才得以出生;而在美国,每8对夫妻中就有一对有怀孕或者保持妊娠问题。美国大约有740万女性一生中曾接受过不孕服务,不过,在美国接受如IVF等辅助生殖技术的不孕症病例低于3%,大约有85%-90%的不孕症是用手术或者药物进行治疗的。
世界卫生组织对不孕症的关注,几乎与它对“避孕”的关注始于同一时期。官网上,WHO对不孕症有两个定义:临床上,“一对夫妻进行规律的无保护性生活达到一年时间,而没有怀孕”,便可被诊断为不孕症;从人口学角度看,不避孕,非哺乳期,有生育意愿,5年,却没有怀孕,被定义作不孕。WHO的一项调查报告显示,“2010年,在全球范围内,大约有4850万对想要孩子的育龄夫妇无法在5年内如愿,其中1920万对夫妇不能拥有他们的第一个孩子,2930万对夫妇无法再要一个孩子(后者的数据不包含中国)。”
中国的不孕症发生率如何?1988年,国家计划生育委员会公布的全国生育节育抽样调查显示,1976-1985年全国总的不孕率为6.89%。今天呢?2010年,有流行病学调查显示,上海地区的不孕症发生率在9.3%左右。2011年协和医学院的一份博士毕业论文中,那位医学博士通过对安徽、河南、四川3省6县市的抽样调查,得到了一个结论,平均的不孕发生率为7.4%,而大于30岁结婚的人群中,不孕症发生率为12.5%。2012年的一篇新华社报道中,同样提到了12.5%,不过,那篇报道只是模糊地说,“中国人口协会发布的调查结果显示,我国不孕不育患者目前已超过4000万,占育龄人口的12.5%。”对全国的情况,接受我们采访的医生大多认为,这个数字大概会在10%左右。
人们猜测,中国的不孕症发生率应该不会显著高于或低于这个世界的大部分地方,但没有人知道它的确切值。2010年,卫生部国际交流与合作中心、中华医学会生殖医学分会和瑞士的默克雪兰诺公司共同启动过一场全中国范围内的不孕不育流行病学调查。不过,调查的结果如何,却始终是个谜,默克雪兰诺公司也婉拒了本刊的采访邀约。
几率
正常情况下,有规律性生活的夫妻,一年下来,怀孕的几率是87%;连续两年,这个几率会上升至94%;而连续三年,这个几率几乎不会有太大变化。
人类精子库的工作人员从精子储存罐里取出储存精子的容器。志愿者捐献的精液存放在零下196摄氏度的液氮中。近些年,不孕不育患者逐渐增多,合格精子的捐献者越来越少
在美国,2002年,畅销书作家西尔维亚?安?休利特写了一本名叫《造人》的书。书中,她建议女性应趁年轻及早生育,否则就会面临不孕不育的风险――三分之一到一半的美国女性高管没有孩子。休利特的书在西方国家引起了一股“生育恐慌”,这风潮甚至让很多大学研究生院里二十几岁的女生开始重新考虑自己的生活和工作的安排。2013年,另一位畅销书作家简?图志在《大西洋月刊》上发表文章,讲述了自己从35岁开始陆续生了3个孩子的经历。最后一个孩子出生时,图志已经40岁了,她认为:事情没那么可怕,我们对高龄不孕过分恐慌了。
图志文章的数据大多来自她的一本书,《没耐心女性怀孕指南》中的一章。那是一本教女人如何掌握最佳受孕时机、增加怀孕几率的书,换句话说,那是一本用来应对不孕的“生人指南”,那本书也成了畅销书。在书里,图志问:你的母亲并不懂基础体温与排卵试纸,不知道什么叫排卵期,更不知道受精卵如何发育,你还是出生了,为什么你想要个孩子,会那么难?“你是个没耐心的女人,遗憾的是,现代女性多数如此。”她们计划自己的学业、家庭,她们希望把一切控制在自己手中……而怀孕,这是件充斥着几率、充满了不确定性的事情。
下丘脑发脉冲信号给垂体,垂体收到信号后分泌促黄体生成素(LH)和促卵泡生成素(FSH),并把这些激素传输至卵巢,促进卵巢中卵泡的生长,生长中的卵泡会分泌雌激素,而雌激素会促进LH与FSH的分泌,互相促进中,终于,FSH和LH达到了一个峰值,卵泡在这个峰值的刺激下崩裂,卵泡液和卵子流出,后者被输卵管的伞端捡走,就这样,你排卵了。卵子是人体最大的细胞,它的直径有0.1毫米,寿命为12-24小时,若在这段时间内,不能遇见精子,排出的卵子将死去,这个周期的备孕便告失败。
为了提升你怀孕的几率,你需要抓住排卵的时刻,也许可以放根温度计在枕畔,每天早上睁眼后就测量自己的基础体温――女性的基础体温在排卵日最低,排卵后升温0.3-0.6度,在体温曲线上会出现一个漂亮的锯齿形。也许你还可以买买试纸来“玩尿”,多数排卵试纸依靠促黄体生成素(LH)的浓度预测排卵,多数女性的排卵发生在LH峰值后的14-28小时。但即便如此,你同样需要接受几率的安排,美国《生育与不孕》杂志上的一项研究显示,排卵前两天性交,35到39岁女性怀孕的几率为29%,27到29岁之间的女性为42%。
就严格的医学定义而言,人工辅助生殖技术指的是对配子进行操作的辅助生殖手段,即人工授精,或是试管婴儿。从临床统计来看,必须使用人工辅助生殖技术的夫妻大约占不孕症患者的20%,如果按不孕症的发生率为10%来看,大约有2%的育龄夫妇需要求助于人工辅助生殖技术。这同样是一种需要依靠几率的技术。一位资深生殖医生对他的学生讲:“我们能做的只是增加就诊者在一段时间内怀孕的几率。”
两种人工辅助生殖技术中,人工授精怀孕的几率大约为就诊者自然怀孕率的两倍。但如果对方年纪比较大,比如38岁,两年内规律性生活却并没有怀孕,那么他们自然怀孕的概率大约只有1%,两倍也仅有2%。与人工授精不同,试管婴儿的成功率,与患者本人的情况和医院的医疗水平有关,平均下来,大概在40%上下。
几率同样出现在围绕着怀孕的各种因素中,男方因素主要有性功能障碍或是少精弱精等,而女性就复杂多了,可能是因为输卵管不通、各种因素导致的排卵障碍,以及,子宫内膜问题或免疫方面的问题所导致的受精卵不能正常着床。这些导致不孕的因素在中国人的不孕症中所占比例并没有足够的数据,不过,彭献东指出,在集爱的就诊者中,“多囊卵巢的患者越来越多”――多囊卵巢综合症(PCOS)是在育龄期妇女中发生率比较高的一个疾病,然而,它的病因不明,发病率不清楚,甚至诊断标准目前在世界各国尚不统一。
根据1987年英国的一项研究,不孕的夫妇中,大约有40%的原因来自男方,另外40%的原因来自女方,还有20%,原因比较复杂,与男女双方都有关系。然而,显而易见的,在中国,身受不孕症困扰的夫妻中,承受压力最大的几乎都是女性。
冻卵
在这篇文章的采访过程中,一位女明星赴外冻卵的故事成了热门话题。当我向各种受访者问到冻卵的问题,一位从事赴外辅助生殖医疗服务的人士回答:“通常,我们把冻卵与试管婴儿这种辅助生殖治疗分开看。因为后者是一种治疗,而前者更多体现的是一种女性的权利。”
这是生育的另一个复杂之处,涉及到男性与女性在其中的角色、权利或义务,以及透过这些东西所表现出来的平等与不平等。
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现代女性迫切地希望拥有控制权,能够决定自己要或是不要孩子。1960年,女权运动领袖桑格会见医生平克斯,桑格说:我需要一种廉价、易用且万无一失的避孕法,最好是某种药片儿,一个女人可以每天早上搭配她的橙汁,或是在刷牙时顺手服下而不需要征求枕边那个男人的意见。平克斯发明了这种药片儿,就是目前被广泛采用的短效避孕药。而冻卵技术,人们、尤其现代女性热爱着的,是那背后蕴藏的对自己生育权的控制感。
这是个热门的话题,不管是高科技企业为女员工提供冻卵福利,还是最近的新闻――“冻卵派对”。那是在2015年3月的美国洛杉矶,由百位脚蹬高跟鞋、身着考究职业套装的成功女性参加的鸡尾酒会,酒会由一家以冻卵为主营业务的新兴公司主办,参会的女人大多30岁以上,单身。在派对中,主办公司的生殖科学家――也是女性――穿着桃红套装站在讲台前,向听众介绍冻卵:就如同某种形式的捐卵,由年轻的你为年老的你捐卵,“作为女性,能够享有这样的自主权真是太棒了。”
2012年,美国生殖协会(ASRM)的一份报告宣布:卵子冷冻技术已越过试验阶段。报告的主要作者,ASRM执委会主任萨曼瑟(SamanthaPfeifer)认为:卵子冷冻保存技术可用于因癌症等疾病需要保存生育能力的患者。不过,报告并不支持将该项技术用于推迟生育,或者年轻女性以此作为预防未来可能出现生育问题的“保险策略”,因为“针对卵母细胞冷冻技术的安全性及有效性,需要更广泛的临床具体数据证明”。
哥伦比亚大学教授、《纽约时报》撰稿人艾比(AbbyRabinowitz)参加了那场著名的冻卵派对,她认为,那是“一场伪装成闺蜜谈心的市场推广活动”。不仅如此,在回家后的专栏文章中,她还深刻地讨论到:“虽然有了新选择,女性却仍然被必须成为母亲的文化预设束缚着,这一预设首先认定的就是没有孩子的女性一定会深深后悔――而冷冻卵子可能会强化这种预设的影响。”
“我不想服从于这种通过冷冻卵子加强的不幸的社会规范:有钱的女性能够以她们想要的方式,在她们想要的时间生育,而贫困的女性却不能;我们必须与子女有血缘上的联系;就算无法怀孕的情况中有一部分是男性不育造成的,不孕不育仍然是女性的错,因此也是女性需要负责解决的问题。”
“‘(冷冻卵子)给了我这么一种感觉:生育都是女性的事儿。’一个朋友这样告诉我;她还补充道,冷冻卵子这件事让她感到‘孤独、受辱、没有希望’。”
顺便需要提一句的是,艾比正是冷冻卵子这项服务的顾客之一。因为子宫内膜异位――一种可能会造成不孕不育的疾病,7年前,艾比冷冻了自己的22枚卵子。
在我的受访者中,有人建议我去看一个“姐妹”的微博,那也是一个子宫内膜异位症的患者,因为子宫内膜异位,她的双侧输卵管严重堵塞,经历了几次痛苦的输卵管通液,以及两次宫腹腔镜疏通手术后,医生建议进行试管婴儿治疗,最终,因男方家长不能接受试管婴儿技术生出的孩子,离婚。
我问一位85年出生、留过学、进过名企、目前正在创业中的单身姑娘,“你会不会去冻卵?”
“不会呀,”她说,“人生就是这样,有得到,有失去,我接受这个结果。”回答这问题的那一刻,她脸上是骄傲的笑,是30岁女人的骄傲。
前景
中国的生殖医院人满为患,是否因为医院太少?美国人口3亿多,2012年,其生殖门诊数目是486家;日本人口1.2亿多,生殖门诊数目是超过500家;而在中国,根据卫计委的数据,截至2012年12月31日,生殖门诊数目共有358家。与卫计委的数据形成鲜明对照的数字是,如果你在百度上去搜“不孕不育哪里好”,你会得到超过1亿条结果,排在这些搜索结果前面几页的,有违规的私人医院,也有赴日美泰等海外医疗机构进行试管婴儿治疗的广告。
2008年2月23日,北京,我国首例试管婴儿郑萌珠(前排右)和为她接生的我国“试管婴儿之母”张丽珠教授合影
中国的辅助生殖技术在国际上究竟处于一个怎样的水平?赵伟鹏认为:“中国的辅助生殖治疗,数量上很多,积累了丰富的经验。跟得很快,基本上国际上有的东西,中国都有。而在北上广及其他地区的几个顶尖的辅助生殖中心,不论是技术含量、技术服务还是成功率,与国际同行相比,几乎没有差距。”
进行赴外试管的人群中,有一部分是因为国内糟糕的就诊体验,比如,排队时间很长、毫无隐私的诊室、电子公告牌和呼叫广播。一位赴日试管的就诊者告诉我,在日本,每个就诊者会分得一个对讲机,医生通过机器联系就诊者,那里的诊厅里的候诊人数大约也有中国诊所的1/3,却安静有序。
赴外的试管与国内的另一个不同是麻醉。取卵时会疼,教科书上说,“采卵时的疼痛绝大部分是由于针通过腹膜时产生的腹膜刺激痛、卵巢移动时产生的疼痛,以及阴道内超生波探头引起的压迫痛”,但在中国,取卵手术大多不用麻醉。我曾经问一个就诊者,会疼吗?对方回答,“都来做试管了,还怕疼吗?”当我问一位中国医生,为什么中国的取卵手术不能像某女明星在美国的经历一样,使用麻醉?得到的答案很简单,“缺人手。”
除了就诊体验,另一部分的赴外试管者大多因为政策法规的原因。代孕在中国是不允许的,而对供卵,中国的法律并不完全禁止,它只是规定,“只限于人类辅助生殖治疗周期中剩余的卵子。”不过,这条规定的可操作性很差,因为,让自己尚需进行辅助生殖治疗的夫妇捐出卵子几乎是件不太可能的事情。就诊者的群中,尚有几个胚胎剩余的就诊者被称作“富婆”,大部分人,“缺的就是卵子。”
作为一件你只有到了某个年龄阶段才开始考虑的事情,生育的残酷之处在于,一旦发现问题,留给你的时间窗口通常不长,尤其你如果已经需要并开始接受试管婴儿治疗。我的受访者中,在试管治疗上坚持了超过5年的极少,随着治疗的深入,你的精神状态、身体素质、经济实力、夫妻感情都会受到极大挑战。一位国内生殖科医生跟我讲起他那些“试管失败”的就诊者,他们之间最后的交谈往往是:“医生,这是最后一次了,这次不成功,我就去离婚。”而一位赴外试管的医疗助理告诉我,她会遇到试管期间离婚的案例,一位准备赴美试管的女顾客告诉她,“我已经离婚了,不过希望试管按计划进行,改为捐精,孩子是我自己的。”
对生育与年龄,在加拿大的妇产医学学会(SOGC)2010年通过的《临床指南》中,有专门的《高龄生育与生育力》一章。指南指出:“应该在女性二三十岁的时候告知其年龄相关的不孕,而其他的生殖健康问题,如性健康或者避孕是妇女健康保健主要的一部分。育龄期女性应当意识到,从30岁后期开始,其自然妊娠与辅助生育技术妊娠成功率(除非使用供卵)显著降低。因为35岁以后生育力的下降以及受孕所需时间的增加,大于35岁的女性在试孕6个月后就应该去不孕门诊就诊。”
年龄、卵子储量和卵子活产率关系
事实上,近些年,担任中华医学会生殖医学分会主任委员的北医三院院长乔杰经常在媒体上提到:每次看到门诊前长长的排队人群都觉得非常难过,按说人类生殖是一个很正常的过程。乔杰认为加强生殖健康教育很重要,而这种教育的内容,在某次接受采访时,她说:“我非常希望育龄夫妻尽早建立自己的生育计划,准备生育之后先了解生育的基本知识,确实在努力了一年没有结果的时候,要早一点到正规的妇产科或者是生殖医学中心去就诊,检查不孕症的哪个环节困扰了你的生育问题,之后医生会采取尽量简单、贴近自然的方法去帮助你,这些方法确实没有效果的时候,尽早采取辅助生殖技术,这样能在相对比较少的干预下得到一个健康的宝宝。”
生殖健康教育之外,就诊者遇到的实际问题显然要更多。比如,歧视,整个社会尚认识不到不孕症已经是一种高发的疾病,而且会将它等同于“性无能”,甚至归结为对家族的“诅咒”。因为害怕被歧视,大部分人羞于走入生殖门诊,大部分试管宝宝的家长把这件事当作了家庭的秘密,虽然目前看来,尚无证据显示由试管婴儿技术生出的孩子在生理或心理方面与其他孩子有任何不同。再比如,进行辅助生殖治疗时所需的生育证明文件――这类文件通常要求回到原籍地开具,而各地开证明的要求不同,有些地方还要求医院先开具不孕症诊断证书,“经常搞到要来回数趟,花费巨大的时间、精力。”
从取卵到移植,即使最顺利的流程,花费也会超过2万元,医保是否应该全部或部分地负担就诊者的费用?这同样是个问题。在接受我采访的医生中,对此的答案也并不统一。支持者举出日本的例子,在日本,符合一定条件的夫妇可以免费接受至少一次的试管婴儿治疗;也有人指出,辅助生殖治疗目前“价格昂贵,成功率尚低”,由公共财政负担的话,也许尚不到时机。不过,双方都支持对失独的不孕症就诊者提供经济资助,毕竟,那些人通常经济状况并不好。有医生甚至提到,是否对他们(失独者)可以使用某些更具可操作性的供卵政策,毕竟,“对这些人来说,时间很重要。”
2008年,时任中华医学会生殖医学分会主任委员的王一飞写道:“人工辅助生殖技术在中国卫生资源配置中究竟应放在何种地位,如何在中国建立一个分级咨询、筛查与转诊的有效机制,如何在中国对人工辅助生殖技术作合理布局,以充分发挥有限卫生资源的最大效益。”
“每一个新技术的出现必然会带来一系列与之相关的伦理、法律、社会与资源分配的思考;每个国家也必须制定既符合国际共同准则又切合国情的规范与准则。然而,制定规范与准则的目的不是限制科学与技术的发展,而应为其健康发展提供宽松有序的支撑性政策环境。”

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